Procreazione responsabile

Ogni atto sessuale presenta potenzialità procreative, perciò qualunque siano le motivazioni o gli investimenti che la coppia fa su quell’atto sessuale devono esistere dei presupposti di responsabilità nei confronti dell’eventuale conseguenza concezionale, questo vale per tutti ma tanto più per i giovani che si trovano a vivere oggi una condizione di promiscuità e di alto turn-over partneriale.

Una coppia che vuole un figlio fa bene a desiderarlo ed adeguare i propri rapporti a questa volontà, ma in tutti gli altri casi occorre che la coppia, uomo e donna insieme, si preoccupino di evitare il concepimento come atto di reciproco rispetto.

Pur considerando la piena libertà della coppia di scegliere il mezzo contraccettivo più adeguato alla propria storia, idea, sensibilità va detto che alcune pratiche assicurano una protezione maggiore di altre e che, per il profilattico, la protezione si estende anche alle malattie sessualmente trasmesse (MST).

Anche l’età e il tipo di relazione amorosa possono essere criteri di scelta del mezzo contraccettivo: il profilattico, quasi inevitabile nella giovanissima età e in situazioni ad alto turnover sessuale; la pillola nelle situazioni già più stabili e mature (oltre i 25 anni); lo IUD per le donne più mature che hanno già affrontato gravidanze; i metodi naturali in situazioni di forte motivazione etico-religiosa e disponibilità ad un periodo di adeguato tirocinio informativo.

Il coito interrotto non si considera come prassi anticoncezionale praticamente mai, perché ad alto rischio (fino al 25% di insuccessi) e fortemente legato ad una abilità non sempre applicabile a causa delle forti mutazioni di autocontrollo che l’atto di per sé comporta: proprio per questo spesso crea ansia e preoccupazione nella coppia.

Uno dei requisiti fondamentali di un contraccettivo è innanzitutto la sua efficacia, cioè la capacità di evitare la procreazione. Questa viene espressa con un indice, definito Indice o Tasso di Pearl, che rappresenta numericamente l’insuccesso del metodo: tanto minore quanto più il metodo è efficace. In pratica questo indice calcola il numero di gravidanze (indesiderate) rilevate su 100 donne che hanno applicato quel particolare metodo in 12 mesi. Ogni contraccettivo ha un suo Indice di Pearl, e lo riportiamo accanto alla sua denominazione per indicarne la validità come attribuita dalla letteratura medica (sebbene le fonti disponibili siano abbastanza difformi fra loro, facendo addirittura riferimento a calcoli diversi dell’indice, di cui si riporta proprio per questo un intervallo accettabile). Ovviamente il valore è puramente indicativo perché la sicurezza di un metodo dipende molto dalla precisione con cui viene applicato, pur rappresentando un dato di misura approssimativo della attendibilità del metodo stesso. Ricordando che più l’indice è elevato meno affidabile è il metodo, si consideri che il valore per il coitus interruptus va dal 55 al 65%.

Profilattico (Indice di Pearl = 3 – 15)

E’ un metodo contraccettivo meccanico di barriera. Oggi si può utilizzare anche il cosiddetto condom femminile, una speciale guaina in poliuretano con due anelli terminali, facilmente applicabile dall’esterno facendolo scivolare dentro la vagina: la parte esterna, ben ancorata attorno ai genitali esterni grazie all’anello superiore, permette una buona protezione dal contatto intimo. Anche se percentualmente è meno efficace (Indice di Pearl attorno al 20 % dell’omologo maschile, il female-condom ha per la donna un’alta efficacia nel prevenire le MST, seppure abbia un costo maggiore, sia meno facilmente reperibile e presenti una maggior difficoltà di applicazione (con facilità di errore nell’inserimento, che ne spiega l’indice di insuccesso ancora troppo alto).

Il profilattico per l’uomo è costituito da un guanto in lattice (gomma di origine naturale) o di altro materiale (poliuretano, per ovviare ai casi di allergia al lattice), con un apice che funge da piccolo “serbatoio” per raccogliere lo sperma eiaculato.

I profilattici maschile e femminile sono il contraccettivo di elezione, almeno per i giovani a causa del più elevato turnover di partner che accompagna questa età: ma la contraccezione di barriera può essere per tutti una scelta oculata perché, oltre ad avere una finalità contraccettiva, offre il vantaggio di non permettere uno stretto contatto tra mucose e liquidi biologici proteggendo in questo modo da eventuali rischi di contagio.

Si applica sul pene eretto con un movimento di srotolamento lungo l’asta, dopo averlo appoggiato sul glande: è importante che venga fatta attenzione al verso, perché il suo posizionamento deve avvenire all’esterno, ossia la parte arrotolata si deve trovare esternamente al profilattico (non verso il pene), per evitare difficoltà a svolgerlo completamente e rotture dovuto allo sforzo di infilarlo. La manovra applicativa è molto facile ma richiede un minimo di perizia e spesso crea disagio al maschio che vive questo momento come un azione che lo distoglie dalla concentrazione erotica. Per ovviare a questo inconveniente (che è una delle cause di rinuncia ad indossarlo) suggerisco sempre di organizzare questo evento con una cooperazione fra i due partner: applicare il profilattico diventa così non solo una scelta condivisa ma anche un passaggio che rinforza unione ed erotismo. Lo si può fare unendo le mani nell’atto di srotolare il profilattico così da farlo diventare una carezza o una effusione erotica nel gioco più ampio dei preliminari. Questa idea è positiva non solo perché facilita il compito, ma anche perché permette alla donna di essere parte attiva nel progetto di auto protezione da gravidanze indesiderate e da contagi infettivi: entrambi i rischi infatti la penalizzerebbero maggiormente, sia nel caso di gravidanza indesiderata che per il fatto che è proprio la donna quella più esposta al contagio infettivo in caso di MST.

Detto questo è sempre bene ricordare alcune regole importanti:

• Non vanno usati oli densi, unguenti o vaselina perché il profilattico è già lubrificato e perché queste sostanze hanno il rischio di alterare il materiale del profilattico e rendendo le mani scivolose complicano la sua applicazione.
• Occorre usare un nuovo profilattico per ogni rapporto sessuale.
• È fondamentale che la loro conservazione sia in luogo fresco e asciutto; non compressi (come nel portafoglio); lontano da fonti di calore o sotto il sole (come in macchina); e siano utilizzati entro la data di scadenza. Non devono essere usati profilattici danneggiati o ossidati (non più elastici, fragili con colore alterato, appiccicosi).
• Il contenitore va trattato con cura, specialmente al momento della sua apertura, per evitare di lacerare, pizzicandolo, il profilattico; evitare l’uso delle unghie per l’apertura o indossare anelli nella manipolazione del profilattico.
• Il profilattico non va srotolato prima della sua applicazione.
• Il prepuzio va fatto scivolare mettendo a nudo il glande (tranne nei circoncisi in cui non è necessario) sul quale va appoggiato il profilattico prima dello srotolamento, comprimendo delicatamente il serbatoio per farne uscire l’aria.
• Lo srotolamento deve avvenire facilmente senza forzare particolarmente, fino alla base del pene.
• Dopo l’eiaculazione, prima di uscire dalla vagina, stringere con due dita il cercine del profilattico, per renderlo solidale con il pene (ormai non più rigidamente eretto) ed estrarre entrambi senza perdere il liquido seminale contenuto nel serbatoio.
• Al termine, gettare il profilattico in luogo protetto e sicuro dopo averlo annodato per evitare la fuoriuscita del contenuto.

Pillola anticoncezionale (Indice di Pearl = 0.02 – 0.8)

E’ un contraccettivo ormonale, ritenuto il più efficace per la contraccezione, ma non adatto a proteggere dalla trasmissione di malattie, è perché non evita il contatto fra i genitali. Dà alla giovane donna una garanzia antifecondativa pressoché assoluta, se usata correttamente, secondo le indicazioni del medico e riportate nei foglietti illustrativi: offre una sicurezza maggiore di tutti gli altri metodi reversibili, paragonabile al dispositivo intrauterino (spirale), che però non è la prima scelta per le giovani donne che non abbiano ancora avuto gravidanze.

Il contraccettivo ormonale è un farmaco che contiene ormoni femminili (solitamente estrogeni e progestinici, con vari dosaggi diversificati fra loro) capaci di inibire l’ovulazione: quindi, se l’ovulo non viene emesso non potrà avvenire la fecondazione.

Si trovano in commercio in varie formulazioni (pillola, cerotto e anello), ma tutte rilasciano ormoni che raggiungono l’ipotalamo, la “centralina” nel cervello che stimola la produzione degli ormoni femminili e responsabili dell’ovulazione. Quando non c’è più bisogno della contraccezione, basta interrompere l’assunzione del farmaco e l’ipotalamo torna a coordinare tutte le fasi del ciclo femminile.

La scelta di una contraccezione ormonale è una scelta che attiene alla coppia e non solo alla donna, anche se ella deve avere giustamente l’ultima parola in materia. E’ efficace, sicura e reversibile ma, non proteggendo da trasmissioni di malattie infettive, la sua scelta andrebbe fatta da coppie stabili, con comportamenti sessuali sicuri.

Diaframma (Indice di Pearl = 4 -14)

Il diaframma è un altro metodo anticoncezionale di barriera, costituito da una semisfera di gomma morbida, col bordo che si pone a cupola sopra il collo uterino. È fissato in loco dalla presenza, di solito interna al bordo, di una delicata molla che ne favorisce l’applicazione, la quale si esegue dall’esterno ad opera della donna, con un movimento facile e preciso. Va inserito in vagina (anche qualche ora) prima di un rapporto, ma per migliorarne l’effetto contraccettivo prima dell’introduzione andrebbe ricoperto di crema spermicida (che però ha un tempo di attività di 5-6 ore, e quindi nell’eventualità nuovamente raggiunta direttamente in vagina). Per non compromettere l’effetto contraccettivo non deve essere rimosso prima di 6 ore dalla eiaculazione. Può essere riutilizzato più volte, previo accurato lavaggio con acqua fredda e sapone, e asciugato con borotalco dopo ogni utilizzo: va quindi correttamente riposizionato nella sua scatola, per avere una durata di utilizzo anche fino a due anni.

Con questo sistema si evita che gli spermatozoi arrivino alla cervice che rimane coperta e protetta dal contraccettivo, ma non evita il contatto fra i due organi genitali e il liquido spermatico, quindi non è adatto a proteggere dal contagio di MST.

Ne esistono di vari tipi e misure che devono essere indicate dal proprio ginecologo, ma è un mezzo ormai poco utilizzato per le evidenti limitazione che presenta.

Metodi naturali (Metodo Billings, Indice di Pearl = 3 – 15)

I metodi naturali per la regolazione delle nascite sono una proposta possibile solo per coppie motivate e sicure della loro conoscenza e applicazione, in quanto rappresentano più un riferimento per la autoregolamentazione dei rapporti sessuali per contenere la procreazione, che un sistema contraccettivo vero e proprio.

I metodi naturali sono vari ma quelli davvero affidabili sono pochi: uno di questi è certamente il metodo Billings, e suoi derivati: è il più conosciuto, il più applicato e quello ritenuto più valido e affidabile anche se, come per tutti questi metodi, l’efficacia dipende molto dalla perizia con cui la coppia lo applica.

I metodi naturali vanno appresi molto bene dalla donna e dalla coppia prima ancora di essere applicati e devono rientrare in quella scelta condivisa poiché richiedono la piena adesione da parte di entrambe i partner, oltre al rispetto di una condizione indispensabile: il periodo di astinenza dai rapporti sessuali nelle fasi indicate dal metodo stesso.

Per avere una efficacia accettabile il metodo va studiato dalla coppia dopo un consueling iniziale da parte di personale sanitario competente, e dopo almeno tre mesi di studio e applicazione preparatoria controllata dal ginecologo di riferimento, che stabilisca se e come sia possibile la sua definitiva utilizzazione come metodo certo ed efficace di regolazione delle nascite. Ovviamente la percentuale di successo per questi metodi è molto più bassa dei contraccettivi in senso stretto, anche se esistono studi che ne promuovo l’uso i quali riferiscono dati molto più confrontabili per efficacia ai comuni metodi anticoncezionali.

Rilievo della temperatura basale: viene rilevata la temperala temperatura corporea ogni giorno alla stessa ora, meglio se al mattino, a digiuno e prima di alzarsi, in sede vaginale. La temperatura corporea è bassa nella fase che precede l’ovulazione e s’innalza in quella occasione di 3-5 decimi, portandosi dai comuni 36,6 °C ai 37 °C, mantenendosi tale (sia pur con qualche oscillazione) per un periodo di 7-10 giorni. Esiste un apposito grafico su cui appuntare le rilevazioni.

Si possono avere rapporti liberi solo dal 4° giorno dopo l’innalzamento della temperatura. Si tratta quindi di un metodo che può essere utilizzato soltanto dopo l’ovulazione.

Metodo Billings: si basa sulla determinazione del periodo fertile mediante l’osservazione delle modificazioni della secrezione vaginale tramite raccolta diretta dalla vagina, da realizzare ogni giorno alla stessa ora (meglio se al mattino). Il muco cervicale in prossimità dell’ovulazione diventa più voluminoso, trasparente, maggiormente fluido ed elastico, e se stirato fra due dita crea un filamento che può raggiungere qualche centimetro: è quello il segno di una ovulazione prossima e dura per tutto il periodo ovulatorio.

Il metodo prevede una conferma anche attraverso un altro dato, però meno oggettivabile del muco, e più legato alle percezioni soggettive della donna: la sensazione di umidità vaginale e di senso di “riempimento” vaginale che accompagnano le modificazioni di muco e quindi il periodo ovulatorio, che si contrappongono alla comune secchezza e senso di “vuoto” presenti in tutti i restanti periodi del ciclo ovarico.

Le rilevazioni vanno riportate in un apposito modulo colonnare, in cui ad ogni colonna si riferisce un giorno.

Esistono tre regole fondamentali che suggeriscono i tempi dei possibili rapporti: a) evitare rapporti e contatti intimi genitali nei giorni di flusso mestruale; b) avere rapporti solo alla sera e non in sere consecutive; c) evitare rapporti nella fase in cui le rilevazioni sono indicative della fase ovulatoria,

Rilevazione dell’ovulazione: esistono oggi in commercio apparecchi utili alla determinazione, su un campione di urine, del picco dell’ormone LH, prodotto dall’ipofisi, e responsabile con il suo picco preovulatorio della espulsione dell’ovulo dal follicolo (durante l’ovulazione).

Il metodo si basa sul cambiamento di colore del sistema rilevatore: è quindi di facile consultazione e può essere gestito dalla coppia in modo molto semplice.

La sensibilità del sistema permette di rilevare l’ovulazione nelle 8-12 ore precedenti, con una intensità del colore direttamente proporzionale alla quantità di ormone prodotto.

La donna esegue il test già da qualche giorno prima della presunta ovulazione: i metodi precedenti possono orientare meglio, fino al momento della positività. Altri sistemi si basano anche su monitoraggi elettronici sofisticati che rilevano i livelli di ormoni differenti e li segnalano con l’accensione di spie luminose. Ormai in commercio l’aggiornamento di questi sistemi è continuo, per cui è sempre buona cosa informarsi dal medico o dallo stesso farmacista sulle le apparecchiature più recenti per valutarne vantaggi e limiti che presentano.

Spirale (Indice di Pearl = 1 – 3)

E’ un dispositivo intrauterino (IUD), un piccolo supporto in plastica avvolto da un filo di rame (da cui deriva il nome di spirale), che viene inserito nell’utero dal ginecologo, durante la fase mestruale.

In commercio ne esistono di vario tipo, anche medicati con ormoni progestinici che facilitano la funzione contraccettiva aggiungendo alla componente meccanica anche quella ormonale: la scelta compete alla donna su suggerimento dello specialista di fiducia.

Il meccanismo di azione dello IUD in rame consiste nella capacità di contrastare sia i movimenti che la sopravvivenza degli spermatozoi nell’utero e la loro risalita; sia la capacità di annidamento dell’ovulo fecondato attraverso la reazione endometriale causata dalle sollecitazioni fisiche che provoca.

Esiste un rischio di infezione da spirale, per cui è sconsigliata a donne predisposte a infezioni genitali. Benché non esista una controindicazione assoluta è un metodo da riservare a donne che abbiano già avuto gravidanze in quanto il collo uterino è più pervio, e sono anche meno soggette a promiscuità sessuale con relativo minor rischio di contagio infettivo.

Generalmente uno IUD in rame può rimanere in sede per un lungo periodo, fino a cinque anni, mentre quello ormonale fino a 3, ma può essere rimosso in qualsiasi momento senza particolari interventi, poiché possiede un filo collegato che scende fino al canale vaginale e mediante il quale il ginecologo opera la rimozione.

Coito Interrotto (Indice di Pearl = 10 – 25)

E’ il tentativo dell’uomo di riuscire ad eiaculare esternamente alla vagina, fuoriuscendone al momento opportuno. In realtà è purtroppo uno dei sistemi più utilizzati dalle coppie, ma non sarebbe nemmeno da considerare un metodo contraccettivo per la sua inaffidabilità.

E’ un comportamento che molto spesso incide negativamente sulla modalità esecutiva del rapporto sessuale e crea tensione contrastando quel naturale abbandono e trasporto erotico necessario per vivere bene e con tranquillità ogni fase dell’intimità.

Contraccezione di emergenza

Comunemente chiamata “pillola del giorno dopo” è un farmaco utilizzato come metodo di contraccezione post-coitale se somministrato entro 72 ore (3 giorni) successive a un rapporto sessuale a rischio. Sono disponibili diverse preparazioni che utilizzano come principio attivo un progestinico sintetico anche normalmente contenuto, ma in dosaggi e formulazioni diverse, nei comuni contraccettivi ormonali (pillole).

L’ormone inibirebbe l’ovulazione e il movimento degli spermatozoi senza avere effetti sull’impianto embrionale: l’OMS (Organizzazione mondiale della sanità) già dal 2005 attraverso il suo sito ha chiarito che la pillola del giorno dopo non impedisce né l’ingresso dello spermatozoo nell’ovulo, né l’annidamento dell’ovulo fecondato nell’utero: quindi avrebbe solo un effetto cosiddetto anti-ovulatorio e non abortivo.

L’assunzione del farmaco entro le prime 24 ore dal rapporto a rischio garantisce un’efficacia del 95%, che cala rapidamente nelle successive ore. Va assunto il prima possibile in una unica somministrazione dal rapporto a rischio, e qualora assunto in ritardo non avrebbe alcun effetto inibitorio o di contrasto sull’impianto dell’embrione o sulla successiva gravidanza. Per il suo meccanismo di azione il farmaco è controindicato nelle donne con elevato rischio di gravidanze extrauterine.

La minore efficacia contraccettiva di questo tipo di farmaco relega la contraccezione post-coitale al rango di intervento di emergenza e non è paragonabile né alternativa agli altri metodi contraccettivi tradizionali: come tale va limitato ai soli casi urgenti. Inoltre, il ricorso frequente a questo farmaco può comportare un aumento dei suoi effetti collaterali.

E’ bene comunque sottolineare che la pillola del giorno dopo non va assolutamente confusa con il Mifepristone (la pillola RU-486) che invece è abortiva ed ha indicazioni, modalità di assunzione e meccanismi di azione totalmente diversi, nemmeno raffrontabili con la contraccezione di emergenza.