MST = Malattie Sessualmente Trasmissibili

• Come si manifestano, come si trasmettono?

GONORREA

Conosciuta anche come blenorrea o blenorragia è una malattia causata da un batterio, il gonococco di Neisser o Neisseria gonorrhoeae.

Si trasmette con qualsiasi forma di contatto sessuale non protetto, anche orale, difficilmente con contatto indiretto (come l’uso promiscuo di biancheria o servizi igienici): il batterio può infatti sopravvivere poco nell’ambiente perché facilmente inattivato da calore o dai comuni disinfettanti. Il contagio è possibile anche fra madre e feto al momento del parto (tale trasmissione si previene attraverso una profilassi oculare del neonato, poiché in questo caso il tessuto più esposto è la congiuntiva).

La malattia compare dopo un periodo di incubazione breve, che va dai 2 ai 7 giorni. L’infezione colpisce prevalentemente i maschi giovani (ma anche le femmine) e si manifesta come una uretrite con secrezioni giallastre (da qui il nome popolare di “scolo”) che fuoriescono dal meato urinario spontaneamente o dopo spremitura della parte distale dell’uretra, o dalla vagina. Si associano stimoli continui alla minzione, solitamente accompagnata ad un fastidioso senso di bruciore uretrale. Il quadro si può complicare o manifestare anche con una orchi-epididimite e o una prostatite. Nella femmina, l’infezione decorre più spesso in forma asintomatica.

La diagnosi clinica è semplice ma la conferma diagnostica necessita dell’analisi delle secrezioni uretrali o cervicali di tipo culturale o di un tampone anale o buccale a seconda delle localizzazioni. In questo tipo di infezione è particolarmente facile la diagnosi microscopica osservando lo striscio colorato della secrezione in cui sono ben evidenziabili i batteri responsabili, diplococchi gram-negativi che appaiono con la loro tipica forma intracellulare a chicco di caffè all’interno dei neutrofili che li hanno fagocitati.

La terapia è antibiotica e rapidamente efficace: spesso è sufficiente un’unica somministrazione, per cui sarebbe imperdonabile un mancato e tempestivo trattamento, perché l’infezione non trattata può complicarsi in uretrite e diffondersi in altri organi dell’apparato genito-urinario come prostata, epididimo e vescicole seminali, causando sterilità. E’ importante l’astensione sessuale fino all’accertamento dell’avvenuta guarigione: sarebbe buona cosa bonificare i partner sessuali, anche in assenza di una franca sintomatologia.

SIFILIDE o LUE

L’agente eziologico della malattia è una spirocheta, batterio spiraliforme, chiamato Treponema pallidum. Si trasmette per via sessuale attraverso lesioni epiteliali anche molto piccole. Può essere contratto anche attraverso la placenta o il canale del parto da madre infetta.

Il periodo di incubazione varia dai 10 ai 90 giorni, ma la maggior parte dei pazienti sviluppano la malattia primaria entro sei settimane dal contagio. E’ una malattia che inizialmente si manifesta con lesioni cutanee e mucose, ma poi tende a diffondersi invadendo anche organi interni.

La lesione della sifilide primaria è un nodulo rosso scuro, duro, indolore, ulcerato al centro, da cui fuoriesce un essudato sieroso contenente i treponemi e accompagnato da una linfadenite satellite ( un rigonfiamento dei linfonodi regionali). Compare nel punto di penetrazione del batterio: nel maschio la localizzazione più frequente è sul solco balano-prepuziale, ma può variare notevolmente; nella donna invece è al collo dell’utero, quindi asintomatica e spesso ignorata. Il sifiloma tende a scomparire spontaneamente nel giro di una ventina di giorni.

La sifilide secondaria compare dalle sei settimane ai cinque mesi dopo la manifestazione primaria, ed è caratterizzata da un’eruzione cutanea papulo-maculosa generalizzata (sifilodermi), con malessere e febbre più o meno accompagnati da altri sintomi, come perdita di capelli, ragadi linguali e alopecia del terzo distale sopracciliare, condilomi piani, macchie della mucosa e linfadenopatia generalizzata. Già in questo stadio possono manifestarsi danni neurologici.

Anche queste manifestazioni scompaiono spontaneamente dopo qualche settimana e la malattia può entrare in uno stadio latente (cioè asintomatico) che può durare anche anni (addirittura fino a venti) senza dare alcun segno. In questo tempo le spirochete continuano ad albergare nell’organismo e possono manifestarsi di nuovo con la terza fase della malattia (che compare in un quarto dei malati non trattati). La diagnosi di sifilide durante il periodo latente viene effettuata attraverso un test specifico la cui positività dimostra l’avvenuto contagio con il treponema, che può essere presente nel circolo ematico durante tutta la fase di latenza (precoce e tardiva) e rendere contagiosa una madre gravida o un donatore di sangue, anche a loro insaputa: per questo gli accertamenti della Lue sono routinari in queste situazioni.

La sifilide terziaria corrisponde ad una invasione infettiva di organi interni e causa epatite, sindrome nefritica, meningite, periostite delle ossa lunghe, danni al sistema nervoso centrale, agli occhi, al sistema cardiocircolatorio. Nel corso di questa fase si perde progressivamente la capacità di controllare i movimenti muscolari, possono verificarsi paralisi, confusione mentale, cecità graduale fino alla demenza e anche alla morte. La diagnosi clinica è piuttosto precaria vista la molteplicità dei sintomi e la presenza limitata delle lesioni tipiche: richiede quindi, specialmente nei periodi di latenza, il ricorso al riscontro laboratoristico. Il T. pallidum non è suscettibile di isolamento colturale in vitro quindi si ricorre ad esami sierologici (la famosa Wasserman è ormai superata da accertamenti di laboratorio più specifici e affidabili).

La terapia è a base di penicillina G (farmaco di elezione); solo nei pazienti allergici a questo farmaco si ricorre ad altri antibiotici.

ULCERA VENEREA

L’ulcera venerea, conosciuta anche come ulcera molle, è una delle malattie veneree minori sia perché più rara, sia per le sue manifestazioni solo locali e non sistemiche.

E’ una infezione acuta causata da Haemophilus ducreyi, che si manifesta con papule dolorose che tendono rapidamente a rompersi trasformandosi in ulcere molli (sempre dolorose) con margini mal definiti e bordo arrossato, che spesso di fondono tra loro con notevole reazione linfonodale, la quale può arrivare fino alla suppurazione e alla provocazione di ascessi dei linfonodi interessati.

L’incubazione è breve (3-5 giorni); la diagnosi si basa su reperti clinici perché la coltura del microrganismo è difficoltosa ma può sempre essere testata sull’essudato. La terapia è antibiotica.

 

URETRITI

Le uretriti, una volta chiamate “non gonococciche”, sono manifestazioni infiammatorie dell’uretra sostenute da svariati germi: Chlamydia trachomatis (nella metà dei casi), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Haemophilus, Streptococcus gr. B, e altri.

Essendo quella da Chlamydia di gran lunga la più diffusa (e assomigliandosi un po’tutte dal punto di vista sintomatologico) conviene trattare questa come forma paradigmatica di tutte le uretriti non gonococciche.

I sintomi di una infezione da clamidia negli uomini, se presenti, si manifestano come quelli di una uretrite che compare dai 7 ai 28 giorni dopo l’infezione con lieve disuria e fastidio uretrale, con o senza secrezione chiara o muco-purulenta; ma possono anche presentarsi in modo più evidente con disuria, secrezione franca e arrossamento del meato. Nella maggior parte delle donne le infezioni decorrono in forma asintomatica, ma si possono riscontrare secrezione vaginale, disuria, pollachiuria (emissione frequente di piccoli volumi urinari).

Sebbene i sintomi siano di solito lievi, questo tipo di infezione non dovrebbe essere trascurata per le sue possibili complicanze uretrali e per l’estensibilità ad altri organi urogenitali (epididimo, salpingi),oltre che come possibile causa di sterilità. La trasmissione è sessuale, ma contatti oro‑genitali e rettali possono diffonderla anche a queste zone.

La diagnosi viene fatta con l’isolamento del germe nella secrezione o nell’urina (primo getto), nel tampone uretrale o nello sperma.

La terapia è antibiotica e si deve accompagnare alla astensione dai rapporti sessuali fino al completamento del trattamento e alla verifica a breve (2-3 settimane) dell’avvenuta guarigione. Una successiva verifica va fatta a distanza di 8-12 settimane per confermare la bonifica.

TRICOMONIASI

E’ una infezione causata da Trichomonas vaginalis, un protozoo presente nel 20% delle donne fertili in cui provoca vaginiti, uretriti e talvolta cistiti. Negli uomini è più difficile ritrovarlo ma può causare uretriti, prostatiti e cistiti. Spesso però gli uomini infettati sono asintomatici e possono infettare le loro partner sessuali. L’infezione può coesistere con altre MST. I sintomi nelle donne consistono in un’abbondante (ma anche modesta) secrezione vaginale schiumosa giallo-verdastra associata a irritazione e indolenzimento di vulva, perineo e cosce, cui si accompagnano dispareunia (dolore vaginale o pelvico durante il coito) e disuria (difficoltosa e dolorosa emissione urinaria). Esistono anche donne asintomatiche portatrici dell’infezione per lungo tempo.

La diagnosi è clinica ma può essere confermata da esami di laboratorio come uno striscio a fresco o un esame colturale.

La terapia prevede l’uso di antibiotici specifici nei due partner sessuali simultaneamente.

CANDIDIASI GENITALE

Consiste nella sviluppo sintomatico di funghi sulla mucosa della vagina o del pene, di cui la principale responsabile è Candida albicans. Sono infezioni molto frequenti nelle donne, ma di norma non sono acquisite per via sessuale perché i funghi sono normalmente presenti su cute e flora intestinale. Se crescono in modo eccessivo e si manifestano in forma patologica è per un a serie di fattori fra cui l’abbassamento delle difese immunitarie, come avviene in caso di diabete mellito, malattie debilitanti, una concomitante terapia antibiotica, l’uso di contraccettivi orali, l’uso di biancheria intima troppo stretta, lo stress, l’ansia: la stessa gravidanza è un fattore predisponente,

Nelle donne si presenta spesso come una irritazione vulvare con secrezione vaginale biancastra e maleodorante. Negli uomini è spesso asintomatica o si manifesta come una balanopostite (irritazione e dolenzia del glande e del prepuzio) con comparsa di arrossamenti di colore rosso-violaceo con o senza materiale biancastro caseoso, vesciche, erosioni e secrezione uretrale.

La diagnosi è immediata all’esame clinico e può trovare conferma eseguendo strisci di materiale prelevato dalla zona infetta.

La candidosi può essere trattata localmente o per via sistemica con antifungini. Nella balanopostite da candida è determinante, per il buon esito della terapia, una buona detersione più volte al giorno mediante lavaggio dei genitali con acqua e appropriato detergente, asciugando bene per tamponamento con un asciugamano pulito e applicando successivamente la crema prescritta per 7-10 giorni, con astensione dai rapporti.

Le ricadute sono frequenti in entrambi i sessi, solitamente legate ad una scarsa o errata igiene intima e a pratiche sessuali non protette e scarsamente igieniche, all’uso prolungato di antibiotici o al perdurare degli altri fattori predisponenti.

GRANULOMA INGUINALE o Donovanosi

Si tratta di un’infezione molto rara nei climi temperati, trasmessa sessualmente dalla cute dei genitali e causata da un batterio intracellulare, il Calymmatobacterium granulomatis. Il periodo d’incubazione va da 1 a 12 settimane. La lesione tipica è un nodulo inizialmente chiaro, quindi rosso carne, indolore che si allarga e diventa soffice, umido, maleodorante e rilevato, localizzato negli uomini su pene, scroto, inguine e cosce; nelle donne, su vulva, vagina e perineo: nei maschi omosessuali su ano e natiche. In entrambi i sessi, può localizzarsi anche sul volto e successivamente può estendersi anche a organi interni. Non è presente linfadenopatia e la malattia progredisce lentamente diffondendosi per contiguità e auto-infezione.

Il sospetto clinico può essere confermato dall’esame microscopico del materiale e da prelievi bioptici.

La terapia è antibiotica. I soggetti che abbiano avuto contatti sessuali con i pazienti devono essere sottoposti a esame clinico che evidenzi eventuali lesioni. I pazienti stessi andranno tenuti sotto controllo per almeno 6 mesi dopo la terapia.

HERPES GENITALE

E’ un’infezione virale cutanea delle zone genitali, anorettali o delle mucose da parte di uno dei virus Herpes simplex, maggiormente di tipo 2 (HSV-2), ma anche di tipo 1 (quello più frequentemente responsabile delle tipiche lesioni labiali). E’ la più comune infezione ulcerativa a trasmissione sessuale e le recidive sono comuni in quanto il virus infetta cronicamente i gangli del nervo sensitivo sacrale, da cui si riattiva e reinfetta la cute.

La lesione primaria è una vescicola dolorosa che si sviluppa dopo 4-7 giorni dal contatto e tende a raggrupparsi con altre vescicole che tendono a rompersi formando numerose ulcere superficiali che possono confluire. Dopo qualche giorno si forma una crosta che guarisce generalmente entro 10 giorni, con caduta dell’escara e possibile cicatrice.

Le lesioni si possono presentare su prepuzio, glande e corpo del pene negli uomini, su grandi e piccole labbra, clitoride, perineo, vagina e collo uterino nelle donne; attorno ad ano e retto nel caso di rapporti anali. L’herpes genitale può anche complicarsi con disseminazione ematogena del virus, diffusione alle articolazioni, organi interni, meningi e sistema nervoso provocando anche gravi nevralgie alla regione sacrale, specialmente in persone immunodepresse.

La diagnosi è clinica e trova conferma analizzando gli strisci del materiale secreto, facendo colture, test di immunofluorescenza diretta o test sierologici.

La terapia antivirale è efficace, anche se il rischio di recidive è molto elevato per le ragioni sovraesposte

VERRUCHE GENITALI o CONDILOMI ACUMINATI

I condilomi genitali acuminati, detti anche verruche genitali o creste di gallo, sono le lesioni cutanee o mucose della infezione da vari tipi di Papillomavirus umano (HPV). Sono trasmettibili per via sessuale e presentano un periodo di incubazione che può variare da 1 a 6 mesi. Rappresenta la prima MTS fra quelle virali per numero di visite e diagnosi in tutti i paesi occidentali.

Le infezioni endocervicali causate dai tipi 16 o 18, che sono HPV ad alto rischio oncogeno, sono state implicate nell’eziologia del tumore intraepiteliale della cervice e del cancro del collo uterino, ma generalmente non si associano a condilomi genitali esterni, che invece sono causati più frequentemente dai tipi 6 e 11. Per questo è sempre importante procedere alla tipizzazione del virus responsabile nella fase di conferma diagnostica di laboratorio, con la genotipizzazione per amplificazione del DNA.

I condilomi si presentano come piccoli polipi rosa o grigi, molli, che crescono rapidamente: possono diventare peduncolati e spesso si ritrovano in grappoli. Negli uomini si manifestano nelle superfici umide della regione sottoprepuziale, sul solco coronale, dentro il meato uretrale e sul corpo del pene. Nelle donne possono reperirsi a livello di vulva, parete vaginale, collo dell’utero e perineo. Anche regione perianale e retto sono interessate nei casi di rapporti anali. Questa possibile disseminazione anche nella zona attorno all’organo genitale rende l’uso del profilattico utile ma non del tutto protettivo e quello femminile, qualora fosse disponibile, sarebbe sicuramente più idoneo per la maggior estensione dell’area che riesce a proteggere.

La velocità di crescita delle lesioni è variabile: gravidanza, immunodepressione e macerazione dei tessuti possono accelerarne la crescita e la diffusione tramite contagio anche autologo, per cui una certa attenzione all’igiene e una cautela riguardo la gestione delle lesioni è quanto mai raccomandabile.

La diagnosi è clinica, ma vanno distinti dai condilomi piani tipici della sifilide secondaria. Una pene-scopia o una vulvo-colposcopia (anche con l’utilizzo di acido acetico al 5% per evidenziare meglio le lesioni) sono utili per recuperare materiale cellulare da inviare al laboratorio per l’identificazione virale, meglio se per amplificazione del DNA che, come detto sopra, permette anche la tipizzazione del genotipo.

Nessuna forma di terapia risulta pienamente efficace, se non quella chirurgica, particolarmente praticata nella localizzazione eondocervicale nelle donne. Le recidive sono frequenti e richiedono una nuova terapia. Le verruche genitali possono essere eliminate mediante elettrocauterizzazione, laser-terapia, crioterapia o escissione chirurgica in anestesia locale o generale. Vengono usate anche particolari creme da applicare ripetutamente per periodi lunghi e con molta cautela per la loro citotossicità: la loro efficacia è molto variabile.

I partner sessuali devono essere controllati ed è sempre buona norma suggerire metodi precauzionali nel contatto delle lesioni e l’uso di profilattico durante il rapporto sessuale. Nei soggetti affetti è buona norma eseguire anche i test sierologici per la Lue.

È molto importante il follow-up delle donne con verruche genitali endocervicali e dei loro partner sessuali, in modo da cogliere eventuali alterazioni displastiche o complicanze oncologiche del collo uterino.

INFEZIONI ENTERICHE A TRASMISSIONE SESSUALE

Il nostro tratto gastroenterico può essere aggredito da molti germi patogeni di natura batterica come Shigella, Campylobacter, o anche virale come la stessa epatite A, o parassitaria come la Giardia, che vengono trasmessi anche durante le pratiche sessuali, specialmente quelle che implicano una contatto oro-anale con conseguente contaminazione. Spesso sono infezioni multiple che derivano da forme già presenti nell’intestino e che si trasformano diventando patogene. Persone debilitate, con stress o concomitanti disturbi intestinali e con pratiche sessuali oro-genitali od oro-anali sono più predisposte a tali contagi. Queste infezioni possono decorrere in forma a lieve sintomatologia o manifestarsi con diarrea, febbre, nausea e dolori addominali. Le forme asintomatiche tendono a protrarsi nel tempo senza destare sospetti ed essere diagnosticate solo in occasione di accertamenti laboratoristici eseguiti per altri motivi, favorendo così reinfezioni ripetute. La diagnosi è clinica e di laboratorio; la terapia è specifica sintomatica ed eventualmente causale in riferimento all’agente patogeno riscontrato.

EPATITE

Le epatiti virali sono una delle malattie più gravi tra quelle trasmissibili sessualmente: proprio questo tipo di diffusione ne mantiene ancora alta la prevalenza.

Sia l’epatite A (a ciclo oro-fecale) che quelle B e C (a trasmissione parenterale) possono essere trasmesse attraverso contatti di tipo sessuale.

L’epatite virale presenta diverse fasi cliniche. Dopo l’ingresso del virus si ha un periodo di incubazione che va da 21 a 45 giorni per l’epatite A, e dai 30 ai 130 giorni per le altre.

L’epatite sul piano sintomatologico è una malattia sistemica più (B e C) o meno (A) grave che colpisce il fegato e determina la distruzione degli epatociti oltre, nelle forme più gravi, anche della trama interstiziale. Ne può derivare la morte, ma se si supera la fase acuta, l’interessamento profondo dell’organo lo predispone ad una ricostruzione disorganizzata che provoca un’alterazione dell’architettura stessa del fegato con conseguente cirrosi epatica (ossia la sostituzione della componente organica con tessuto cicatriziale) o allo stesso cancro. Le conseguenze sul piano metabolico sono molteplici e vanno da sintomi digestivi aspecifici a condizioni di tossicità diffusa più o meno grave.

La diagnosi è clinica e laboratoristica e la terapia molto complessa: sul piano causale, utilizzando degli antivirali più o meno efficaci; sul piano metabolico cercando di contenere il più possibile le conseguenze; sul piano sintomatologico cercando di limitarne la portata.

AIDS

La sindrome da immunodeficienza acquisita è provocata dal virus HIV, un virus molto aggressivo ma poco resistente: viene facilmente inattivato dal calore, nell’ambiente, a contato con i comuni disinfettanti. La sua trasmissione avviene con il passaggio del virus da una persona infetta e non malata (portatore sano) o da un malato ad una persona sana e recettiva, attraverso i fluidi biologici come sangue e sperma; la saliva lo può contenere ma il bacio tendenzialmente non è veicolo di contagio. Il contagio, come avviene per l’epatite, è possibile solo per contatto diretto fra i fluidi, quindi il tramite sono lesioni (anche microscopiche) che permettano al virus in essi contenuto di penetrare e raggiungere il sangue. Quindi i contati a rischio sono contatti profondi e non quelli superficiali che si possono creare fra persone che vivono insieme rispettando principi igienici elementari pur usando le stesse stoviglie, stessi servizi igienici (con le accortezze del caso), praticando insieme sport, frequentando la stessa piscina, la stessa aula, ecc. Nemmeno le lacrime e il bacio sono veicolo di infezione, purché non mettano in stretto contatto il liquido infetto con il sangue della persona sana.

Il periodo di incubazione va da 2 mesi a 6 anni (talvolta anche più) con una finestra anche di sei mesi in cui gli esami di laboratorio possono risultare negativi. La malattia consiste in una depressione delle difese immunitarie che favorisce la comparsa di neoplasie o infezioni opportuniste che, in considerazione della scarsa reazione difensiva dell’organismo, possono esprimere il massimo della propria virulenza e determinare l’aggravamento e il decesso.

Finora non esiste una terapia sicuramente efficace capace di debellare la malattia (nel 2010 il Ministero della Sanità italiano ha annunciato un vaccino nei confronti della malattia) ma alcuni trattamenti sono in grado di ridurre o arrestare il decorso.

L’AIDS non è presente in tutti gli individui infettati da HIV ed è proprio sulla inibizione di questa trasformazione che si concentrano gli sforzi attuali della ricerca. La percentuale delle persone infette la cui condizione progredisce fino all’AIDS è molto variabile nei diversi paesi e nei vari gruppi a rischio

 

• Come si curano le MST ?

 

La diagnosi precoce è indubbiamente la premessa fondamentale per una terapia tempestiva ed efficace capace di eradicare il patogeno e condurre alla guarigione o alla stabilizzazione.

Per le forme batteriche l’utilizzo di antibiotici per via sistemica è quanto mai necessario per debellare l’infezione e, quando non si siano creati danni permanenti come nella sifilide avanzata, è possibile ottenere una remissione totale dei sintomi.

Nelle forme virali la terapia è molto più difficile ed è molto più raro ottenere l’eliminazione del virus. Ne consegue che le condizioni di efficienza immunitaria sono determinanti per il decorso e l’eventuale guarigione. Spesso le persone infette restano portatori sani anche quando si ottiene la scomparsa di segni e sintomi della infezione.

Oggi è possibile contare su un discreto numero di farmaci attivi anche sui virus, ma il controllo del quadro clinico non è immediato né facile. La patologie da altri agenti, tra cui le micosi, possono contare invece su farmaci antimicrobici specifici per ogni tipo di infezione.

La regola valida per tutte è quella di astenersi dall’attività sessuale durante tutta la fase terapeutica e di stabilizzazione onde evitare non solo un contagio di altri, ma anche una “auto‑reinfezione” con conseguente più difficile guarigione totale e definitiva.

• Come si prevengono le MST ?

Da quanto premesso si intuisce come sia importante, nel caso delle MST, fare opera di prevenzione per non trovarsi successivamente a combattere battaglie farmacologiche il cui esito è spesso tutt’altro che scontato.

Il mezzo di diffusione è diverso fra le varie MST e va dal contatto fisico fra mucose (malattie batteriche, micotiche e anche virali), al contatto fra sperma e sangue o tra sangue e sangue (epatiti virali, AIDS), tra bocca a parti genitali, fra parti genitali e regione anale. L’unico mezzo che può prevenire la maggior parte di questi contagi è un metodo protettivo di barriera (tipo condom maschile o femminile) al quale va aggiunta sempre una opportuna cautela nei contatti fisici a rischio.

Oggi ci sono profilattici di tutti i tipi: da quelli sottilissimi a quelli più robusti, da quelli normali a quelli con particolari prerogative. Insomma un mezzo così versatile e adatto per ogni occasione che ostinarsi a non utilizzarlo è veramente una scelta ardua, rischiosa e irresponsabile, specialmente fra giovani e coppie non stabili o con comportamenti sessuali più a rischio.